ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

В районный (городской) суд г. __________



Истец: _________________________________

(фамилия, имя, отчество)



Адрес: _________________________________

Телефон: ________________________



Ответчик: ______________________________

(наименование мед. учреждения)



Адрес: _________________________________

Телефон: ________________________



Сумма иска: _____ (_____________) рублей



ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина



"__"________ ____ года Истец обратился к Ответчику за оказанием платной

медицинской услуги: _____________________________________.

Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного

N ___________.

Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание

медицинской услуги от "__"_________ ____ г. подтверждается квитанцией N ___

от "__"_______ ___ г. на сумму _____ (_____________) рублей.

"___"___________ ___ г. Истцу была проведена процедура ________________

__________________________________________________________________________,

(операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.)



которую выполнял работник Ответчика ______________________________________.

(фамилия, имя, отчество)



Данное обстоятельство подтверждается справкой N от "___"______ ____ г.,

выданной ________________________________________________, о том, что Истцу

(наименование медицинского учреждения)



"__"_______ ___ г. была оказана медицинская помощь _______________________,

что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного

того же медицинского учреждения.

В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:

1) ___________________________________________________________________;

(указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью)



2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________,

что подтверждается справкой N _________ от "___"________ _____ г., выданной

__________________________________________________________________________.

(указать медицинское учреждение)



В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес

следующие материальные издержки:

1) ___________________________________________________________________;

(указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства)



2) ___________________________________________________________________;

3) ___________________________________________________________________.

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные

страдания.

(Далее Истец может описать свое самочувствие, упомянуть об

эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Истец испытал в

результате некачественного оказания медицинской помощи.)

В соответствии с Методическими рекомендациями "Возмещение вреда

(ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи

в рамках программы обязательного медицинского страхования", утвержденными

ФФОМС 27.04.1998, N 1993/36.1-и, Истец направил Ответчику письменную

претензию с требованием денежной компенсации физического и морального

вреда, причиненного здоровью Истца.

"__"________ ___ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором

Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам:

1) ___________________________________________________________________;

2) ___________________________________________________________________.



На основании изложенного и в соответствии со статьями 151, 1064,

статьями 7, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", Методическими

рекомендациями "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания

некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного

медицинского страхования", утвержденными ФФОМС 27.04.1998,

руководствуясь ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,



ПРОШУ:



Обязать Ответчика выплатить Истцу:

1) Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере

__________ (__________________________) рублей.

2) Денежную компенсацию за моральный вред в размере _____________

(_________________________) рублей.





Приложения:

1. Копия искового заявления для Ответчика.

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины <*>.

3. Доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочия

представителя Истца (если он имеется).

4. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых Истец

основывает свои требования, копии этих документов для Ответчика, если копии

у него отсутствуют.

5. Копия претензии от "___"________ ____, направленной Ответчику.





"___"____________ _____ г. ________________________

(подпись)



По вопросам составления исковых заявлений, договоров, дополнительных соглашений, других документов рекомендуем, обратится к нашим юристам по

тел. 8 (919) 722-05-32

Юридическое обслуживание организаций и физических лиц – www.mashenkof.ru